6  Entlassbriefschreibung

Erstellt: 28.05.2020
Autoren: B. von Rahden
Konsentiert: 23.06.2020
Letzte Änderung: 20.11.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger
Version: 2.0.1

6.1 Zweck & Ziel

  • Vollständige, klare und zeitgerechte Entlassbriefe.
  • Inhalte strukturiert darstellen; Zuweiser würdigen.
  • Zuständigkeiten und Monitoring sind transparent geregelt.

6.2 Standardvorgehen

6.2.1 Aufnahmegrund

  • Vorgeschichte in mehreren Sätzen schildern (kein Ein-Wort-Eintrag).
  • Zuweiser nennen und bisherige Maßnahmen erwähnen.

Beispiel:
„Patient wurde mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und klinischem Verdacht auf akute Appendizitis durch den Hausarzt zugewiesen …“

6.2.2 Diagnose

  • Gesamtdiagnose angeben.
  • Falls vorhanden: Klassifikation ergänzen.

Beispiele:
- Akute phlegmonöse Appendizitis mit lokaler Peritonitis
- Komplizierte phlegmonöse Sigmadivertikulitis (CDD Typ 2)

6.2.3 Textteile des Arztbriefs

  • Aufnahmebefund (gerade bei Notfällen wichtig)

Hinweis:
Insbesondere bei als Notfall aufgenommenen Patient:innen ist die Schilderung des Aufnahmebefundes im Entlassbrief sehr wichtig.

  • Operationsindikation (klar und präzise formulieren; im Arztbrief zitieren)

Hinweis:
In der Chirurgie ist die genaue Definition der OP-Indikation entscheidend und sollte im Arztbrief zitiert werden.

  • Operation
  • Postoperativer Verlauf
  • Empfehlung für weiteres Procedere

6.3 Dokumentation & Beschriftung

6.3.1 Sprachliche Standards

  • Formulierungen wie „können/konnte“ vermeiden.

Beispiel:
„Wir entließen …“ statt „Wir konnten entlassen …“.

  • „Zustand nach (Z. n.)“ vermeiden → besser „in der Vorgeschichte“ oder konkretes Datum nennen.

Beispiel:
„Hemikolektomie rechts bei Kolonadenom in 07/2018“.

6.3.2 Zuständigkeiten & Unterschriften (Regel)

  • Erstellen Entlassbriefe: Assistenz-/Fachärzt:innen (Unterschrift Spalte 3); ggf. Turnusärzt:innen (ggf. Spalte 4).
  • Vidierung: Oberärzt:innen/Fachärzt:innen (Spalte 2); ggf. Chef (Spalte 1).
  • Monitoring: Mahnlisten-Verantwortliche:r überwacht erfolgreiche Entlassdokumentation.

6.4 Abweichungen & Sonderfälle

6.4.1 Histologie

  • Muss zwingend im endgültigen Entlassbrief enthalten sein.
  • Bei ausstehender Histologie:

Formulierungsvorschlag:
„Steht zum Entlasszeitpunkt noch aus. Wird im endgültigen Arztbrief nachgereicht.“

6.5 Praktische Hinweise

6.5.1 Laborwerte

  • Nur zitieren, wenn wirklich wichtig.
  • Alle zitierten Laborwerte persönlich vidieren.

6.5.2 Entlassmedikation

  • ???????

6.5.3 Monitoring der Entlassbriefschreibung

  • 1. Vidierlisten der individuellen Ärzt:innen – „Arbeitsliste Medizin“.
  • 2. Mahnliste – „Entlassdokumentation“.

CAVE:
- Nur die Liste „Entlassdokumentation“ (2.) erfasst vollständig die offenen Entlassungsbriefe und OP-Berichte einer Station.
- Die Liste „Entlassdokumentation“ ist die „Mahnliste“ für das Chef-Monitoring der Entlassbrief- und OP-Bericht-Schreibung.

6.5.4 Liste „Entlassdokumentation“ (ORBIS)

  • 1. ORBIS linke Spalte: „Station“ → „Entlassdokumentation“.
  • 2. Formular: Zeitraum & Station wählen; Checkbox „fehlender Entlassungsbrief“, „fehlender OP-Bericht“ aktivieren; andere Checkboxen nicht erforderlich.
  • 3. Sortieren nach Entlassdatum.

CAVE:
Die Dienstags-Mahnung erfolgt jeweils bis zum vorangegangenen Dienstag (7 d).

6.6 Abbildungen

Figure 6.1: Unterschriften Entlassbriefe

6.7 Komplikationen & Risiken

  • Entlassbriefe werden häufig nicht zeitgerecht abgeschlossen (z. B. ausstehende Histologie).
  • Unklare Zuständigkeiten.
  • Fehlende Übersicht über offene Dokumente.

6.8 Literatur