69  Antibiotikatherapie: Planung & Deeskalation

Erstellt: 23.10.2025
Autoren: Ph. Schredl | Infektiologischer Arbeitskreis (IAK) der SALK | T. Jäger
Konsentiert: 23.10.2025
Letzte Änderung: 13.11.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger
Version: in Arbeit

69.1 Indikation & Kontraindikation

Ziel: rasch eine infektiologische (Verdachts-)Diagnose stellen und eine notwendige antiinfektive Therapie geplant, zielgerichtet und zeitlich begrenzt starten. Antibiotika nicht einsetzen bei klinisch nicht plausibler Infektion oder sicherer Alternativdiagnose. Frühzeitig mikrobiologische Proben vor erster Dosis abnehmen [1].

Kontraindikationen/Relative Kontraindikationen richten sich nach Substanz (z. B. QT-Verlängerung, Sehnenrisiko, Nieren-/Leberinsuffizienz, Schwangerschaft/Stillzeit, Allergien).

69.2 Prätherapeutische Checkliste

  • Diagnose/Infektfokus klären; Schweregrad einschätzen (qSOFA/SOFA bei Sepsis).
  • Blutkulturen (2 Paare), Material vom Infektionsort (Urin, Sputum, Liquor etc.).
  • Patient:innenfaktoren: Gewicht, Nieren-/Leberfunktion, Allergien, immunsupprimiert? Fremdmaterial?
  • Dosis und Intervall planen (Therapeutisches Drug Monitoring, falls relevant).
  • Therapieplan mit STOPP-Datum eintragen und Deeskalation terminieren [1].

69.3 Deeskalationsstrategie

Definition (Antibiotic Stewardship): Wechsel von empirischer auf gezielte Therapie nach Erhalt der Befunde, Absetzen unnötiger Substanzen, i.v.-auf p.o.-Sequenz, ggf. Therapiestopp bei fehlender Infektion [1, 2].

Voraussetzungen für Deeskalation/Sequenztherapie (alle erfüllt):

  • Erregernachweis und Antibiogramm vorhanden.
  • Klinisch stabil: ≥ 24 h afebril und hämodynamisch stabil.
  • Entzündungsparameter rückläufig.
  • p.o.-Resorption gewährleistet (bei Umstellung).
  • Keine Endokarditis.
  • Keine S. aureus, MRSA, S. lugdunensis/S. argentus-Bakteriämie.
  • Keine Fungämie [1, 3].

Vorteile: besseres Outcome, weniger Resistenzdruck, geringere Mikrobiomschädigung, weniger i.v.-assoziierte Komplikationen, geringere Kosten [2].

Kriterium Bewertung
Erreger + Antibiogramm liegen vor muss erfüllt sein
≥ 24 h afebril und hämodynamisch stabil muss erfüllt sein
Entzündungsparameter rückläufig muss erfüllt sein
Enterale Resorption gesichert (bei p.o.-Umstellung) muss erfüllt sein
Keine Endokarditis muss erfüllt sein
Keine Bakteriämie durch S. aureus / MRSA / S. lugdunensis / S. argentus muss erfüllt sein
Keine Fungämie muss erfüllt sein
Table 69.1: Checkliste: Wann ist Deeskalation/Sequenztherapie sicher möglich? [1–3]

69.4 i.v.-auf-p.o.-Umstellung (Sequenztherapie)

Geeignet, wenn: klinisch stabil, fokuskontrolliert, orale Bioverfügbarkeit ausreichend (z. B. Levo-/Moxifloxacin, Linezolid, TMP/SMX, Doxycyclin, Amoxicillin/Clavulansäure), keine Malabsorption/Schock [1].

69.5 Antibiotic Spectrum Score (ASC)

Das ASC ordnet Antibiotika nach „Schmalheit“ bzw. Breite des Wirkspektrums (niedriger Score = schmal) und unterstützt Deeskalationsentscheidungen [4].

ASC-Score Antibiotikum (Beispiele) Hinweis
1 Keine Therapie Referenz
2 Metronidazol Anaerobier-spezifisch
3 Penicillin G/V, Cefazolin, Cefalexin, Cefixim, Erythromycin Schmale β-Laktame/Makrolid
4 Aztreonam, Cefpodoxim, Cefuroxim Orale/Parenterale Cephalosporine 2./3. Gen.
5 Rifampicin, Amoxicillin, Ampicillin, Clarithromycin, Vancomycin, Cefiderocol* Reserve-/Kombinationspartner teils
6 Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftazidim, Clindamycin, Linezolid*, Azithromycin, Colistin* Breitere Cephalosporine/Lipopeptide/Polymyxin
7 Doxycyclin, TMP/SMX, Nitrofurantoin, Tetracycline, Amoxicillin/Clavulansäure, Ceftarolin* Schmal bis mittelbreit, teils oral sehr gut
8 Minocyclin, Fosfomycin, Cefepim, Ceftolozan/Tazobactam*, Ceftazidim/Avibactam*, Ampicillin/Sulbactam, Amikacin* Breit – häufig nur gezielt einsetzen
9 Ciprofloxacin*, Ertapenem*, Gentamicin, Tobramycin*, Chloramphenicol* Breit, teils Reserve
11 Piperacillin/Tazobactam* Sehr breit anti-Pseudomonas
12 Imipenem/Cilastatin*, Meropenem*, Levofloxacin* Carbapeneme/Fluorchinolon breit
13 Imipenem/Cilastatin/Relebactam*, Moxifloxacin*, Meropenem/Vaborbactam* β-Laktamase-Inhibitor-Kombis sehr breit
15 Tigecyclin*, Eravacyclin* Reserve – „last line“
Table 69.2: Antibiotic Spectrum Score – Beispiele relevanter Substanzen [4]

N.B.: Reserveantibiotika nach WHO AWaRe mit * gekennzeichnet – nur einsetzen, wenn keine geeignete Alternative verfügbar ist [5].

69.6 Beispiele für initiale empirische Regime (Auszug)

69.6.1 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP), stationär

  • Mittelgradig: Ampicillin/Sulbactam oder Cefuroxim/Ceftriaxon ± Azithromycin (bei Verdacht auf atypische) für 5 Tage; Sequenz i.v.→p.o. möglich [6].
  • Schwer: Ceftriaxon/Cefotaxim oder Piperacillin/Tazobactam ± Azithromycin; bei Pseudomonas-Risiko anti-Pseudomonas-β-Laktam ± Fluorchinolon [6].
Schweregrad Regime (Beispiele) Dauer (Richtwert)
Mittelgradig Ampicillin/Sulbactam 3×3 g i.v. ODER Cefuroxim 3×1,5 g i.v. ODER Ceftriaxon 1×2 g i.v. ≈ 5 Tage
Mittelgradig Jeweils + Azithromycin 1×500 mg (3 Tage) bei V. a. atypische ≈ 3 Tage (Makrolid)
Schwer Ceftriaxon d1: 2×2 g, ab d2: 1×2 g ODER Cefotaxim 3×2 g i.v. ODER Piperacillin/Tazobactam 4×4,5 g i.v. ≈ 7 Tage
Schwer (Pseudomonas-Risiko) Piperacillin/Tazobactam 4×4,5 g ODER Meropenem 3×2 g ODER Cefepim 3×2 g ± Ciprofloxacin/Levofloxacin ≈ 7 Tage
Table 69.3: Empirische Initialtherapie der CAP (stationär, Erw.) – Auszug [6]

69.6.2 Positive Blutkultur – Staphylococcus aureus / S. lugdunensis (MSSA)

  • 1. Wahl: Cefazolin oder Flucloxacillin; Mind. 14 Tage ab erster negativer Blutkultur; Echokardiographie zum Ausschluss Endokarditis. Kein p.o.-Step-down bei komplizierten Verläufen [7].
  • Bei β-Laktam-Kontraindikation: Vancomycin (TDM beachten) [7].

69.7 Posttherapeutisches Management

  • Re-Evaluation: klinisch, Labor, ggf. Bildgebung 48–72 h nach Start; dann Deeskalation/Stop prüfen.
  • Dauer strikt am Fokus orientieren (z. B. CAP 5–7 Tage, unkomplizierte HWI 3–5 Tage, Haut/Weichteil 5 Tage) [1, 6].
  • Dokumentation: Erreger, Befunde, Dosis/TDM, Nebenwirkungen, Stopp-Datum.
🃏 Pocket Cards – Deeskalation & Therapie

In diesem Abschnitt findest du die aktuellen Pocket Cards als eingebettete PDFs
für Deeskalation und Therapie.

69.8 Pocket Card – Deeskalation

69.9 Pocket Card – Therapie

69.10 Literatur

1.
Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, al. et (2016) Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the IDSA and SHEA. Clinical Infectious Diseases 62(10):e51–e77. https://doi.org/10.1093/cid/ciw118
2.
De Waele JJ, Schouten J, Beovic B, al. et (2020) Antimicrobial de-escalation as part of antimicrobial stewardship in intensive care: No simple answers to simple questions. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 75(5):1181–1184. https://doi.org/10.1093/jac/dkz597
3.
Holland TL, Arnold C, Fowler VG (2014) Clinical management of staphylococcus aureus bacteremia: A review. JAMA 312(13):1330–1341. https://doi.org/10.1001/jama.2014.9743
4.
Kakiuchi S, Ohmagari N, Matsunaga N, al. et (2022) Development of an antibiotic spectrum score based on target pathogens and indications. Clinical Infectious Diseases 75(4):567–574. https://doi.org/10.1093/cid/ciab1042
5.
World Health Organization (2021) AWaRe classification database of antibiotics for evaluation and monitoring of use
6.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, al. et (2019) Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official ATS/IDSA clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 200(7):e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
7.
Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, al. et (2011) Clinical practice guidelines by the IDSA for the treatment of MRSA infections in adults and children. Clinical Infectious Diseases 52(3):e18–e55. https://doi.org/10.1093/cid/ciq146