17  Akute Ösophagus- und Fundusvarizenblutung

Erstellt: 20.11.2025
Autoren: T. Jäger | F. Singhartinger | J. Holzinger | K. Emmanuel
Konsentiert: 20.11.2025
Letzte Änderung: 20.11.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger | von Rahden
Version: 2.0.1

17.1 Definition & klinische Situation

Eine akute Ösophagus- bzw. Fundusvarizenblutung ist eine lebensbedrohliche Form der oberen gastrointestinalen Blutung bei portaler Hypertension. Sie tritt typischerweise bei dekompensierter Leberzirrhose auf und ist durch Hämatemesis, Meläna und/oder hämodynamische Instabilität charakterisiert. Die 6-Wochen-Letalität liegt trotz moderner Therapie weiterhin bei etwa 10–20 %. [1, 2]

Ziel dieses Kapitels ist ein pragmatisches „How-to“ für das akute Vorgehen – von der Ersteinschätzung über die endoskopische Therapie bis zur Ballontamponade (Sengstaken-Blakemore-/Linton-Nachlas-Sonde) als Bridgingmaßnahme.

17.2 Red Flags & Ersteinschätzung

Leitsymptome

  • Hämatemesis (hellrot oder kaffeesatzartig)
  • Teerstuhl, ggf. Hämatochezie bei massiver Blutung
  • Zeichen der Zirrhose (Ikterus, Aszites, Spider naevi, Enzephalopathie)
  • Hypotonie, Tachykardie, kaltschweißige Haut
  • Vigilanzminderung bis Bewusstlosigkeit

Sofort zu erhebende Parameter

  1. ABCDE-Check (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)
  2. Vitalparameter inkl. SpO₂, RR, HF, AF, Temperatur
  3. GCS, Pupilenkontrolle
  4. Venenstatus, ggf. intraossärer Zugang
  5. Labor: BB, Gerinnung (INR, PTT, Fibrinogen), Thrombozyten, BGA, Nierenwerte, Leberwerte, Laktat, Blutgruppe, Kreuzblut

Red Flags

  • Schock (RR syst < 90 mmHg, HF > 120/min, Laktat erhöht)
  • respiratorische Insuffizienz (SpO₂ < 90 % trotz O₂)
  • schwere Enzephalopathie (GCS ≤ 8)
  • bekannte fortgeschrittene Zirrhose (Child-Pugh C oder B mit Aszites/Enzephalopathie)

Bei Red Flags: sofort Anästhesie/Intensivmedizin hinzuziehen, frühe Intubation erwägen bzw. veranlassen.

17.3 Initiales Notfallmanagement (Prä-Endoskopie)

Die Stabilisierung von Atmung und Kreislauf hat Vorrang vor der endoskopischen Blutstillung. Empfehlungen basieren auf EASL-, Baveno- und nationalen Konsensusleitlinien. [1–3]

Schritt 1 – Airway & Breathing

  1. O₂-Gabe (z. B. 4–6 l/min über Maske), Ziel SpO₂ ≥ 94 %.
  2. Bei anhaltender Hämatemesis, Vigilanzminderung, respiratorischer Insuffizienz:
    • rasche RSI-Intubation (Magenschutz!)
    • großzügige Indikation zur elektiven Intubation vor Endoskopie/Ballontamponade, insbesondere bei geplanter Sengstaken-/Linton-Sonde.
  3. Magensonde nur nach endoskopischer Blutstillung und bei gesichertem Airway platzieren.

Schritt 2 – Kreislaufstabilisierung & Transfusion

  1. Zwei großlumige i.v.-Zugänge (≥ 16 G) oder ZVK.
  2. Kristalloid initial 500–1000 ml, danach restriktiv, um Überwässerung zu vermeiden.
  3. Erythrozytenkonzentrate nach restriktiver Strategie: Transfusion ab Hb < 7 g/dl, Ziel 7–8 g/dl (bei KHK ggf. 8–9 g/dl). [4]
  4. FFP, PPSB, Fibrinogen, Thrombozyten nach individueller Gerinnungssituation und klinischer Blutung, kein „Blindgeben“.
  5. Noradrenalin bei persistierender Hypotonie trotz adäquater Volumengabe.

Schritt 3 – Medikamentöse Primärtherapie

Vasoaktive Therapie und Antibiotikaprophylaxe werden so früh wie möglich begonnen – bereits bei Verdacht auf Varizenblutung, noch vor Endoskopie. [3, 5, 6]

  • Vasoaktives Medikament (je nach Verfügbarkeit, siehe Tabelle Table 17.1):
    • Terlipressin (Standard in vielen Zentren) oder
    • Somatostatin oder
    • Octreotid.
  • Breitspektrum-Antibiotikum (z. B. Ceftriaxon 1 g i.v. 1-mal täglich für 7 Tage).
  • PPI-Bolus + Perfusor nach lokalem Standard, bis die Ursache der Blutung endoskopisch gesichert ist.

Schritt 4 – Organisation der Endoskopie

  1. Notfallgastroskopie innerhalb von 12 h, bei Schock/anhaltender Blutung so früh wie klinisch möglich nach Stabilisierung. [2, 3]
  2. Endoskopie unter Intubationsschutz bei massiver Blutung oder geplanter Ballontamponade.
  3. Frühzeitig Interventionsradiologie (TIPS, Embolisation) und ggf. Leberzentrum kontaktieren.
  • Basiert auf: EASL-Leitlinie „Decompensated Cirrhosis“, Baveno VII Consensus, österreichischer Konsensus zu portaler Hypertension.

17.4 Standardmedikation bei akuter Varizenblutung

Medikament Dosierung Kommentar
Terlipressin 2 mg i.v. alle 4 h (bei KG < 50 kg: 1 mg); nach 48 h ggf. Reduktion; Gesamtdauer 3–5 Tage Standard in vielen Zentren; Vorsicht bei koronarer Herzkrankheit und schwerer Hyponatriämie
Somatostatin 250 µg i.v. Bolus, dann 250 µg/h i.v. Perfusor; Dauer 3–5 Tage Alternative bei Nichtverfügbarkeit von Terlipressin
Octreotid 50 µg i.v. Bolus, dann 50 µg/h i.v. Perfusor; Dauer 3–5 Tage Alternative; Datenlage etwas schwächer als für Terlipressin/Somatostatin
Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24 h für insgesamt 7 Tage Antibiotikaprophylaxe senkt Infektions- und Mortalitätsrate deutlich
Table 17.1: Standardmedikation bei akuter Ösophagus- und Fundusvarizenblutung [1, 3, 6]

17.5 Endoskopische Therapie – Schritt für Schritt

Die Kombination aus vasoaktiver Medikation, prophylaktischer Antibiotikagabe und endoskopischer Therapie ist der Standard der Erstlinientherapie. [1, 3, 7]

17.5.1 Ösophagusvarizen

  1. Endoskopie unter Intubationsschutz (bei massiver Blutung) und ggf. Noradrenalin-Perfusor.
  2. Identifikation der blutenden Varizen (meist distale Ösophagusvarizen).
  3. Gummibandligatur (EBL) der blutenden und angrenzenden Varizen als Standardverfahren.
  4. Bei technischer Unmöglichkeit oder unzureichender Sicht: Injektionstherapie (Sklerosierung) nach lokalem Standard.
  5. Kontrolle auf suffiziente Hämostase, Magenspülung über Endoskopkanal.
  6. Planung der nächsten Ligatur-Sitzung (sekundäre Prophylaxe) nach 1–2 Wochen.

17.5.2 Fundusvarizen

  1. Endoskopische Identifikation der Fundusvarizen (GOV2/IGV1).
  2. Standard: Cyanoacrylat-Injektion (z. B. Histoacryl) in die blutende Varize nach Schutzinjektion mit Glucose/NaCl je nach SOP. [8, 9]
  3. Alternativ oder ergänzend: endoskopische Varizenligatur (bei GOV1) oder interventionelle Radiologie (BRTO, PARTO, CARTO). [9]

Therapieversagen (anhaltende oder rezidivierende Blutung trotz adäquater endoskopischer und medikamentöser Therapie) ist Indikation für Bridging-Maßnahmen (selbstexpandierender Ösophagus-Stent oder Ballontamponade) und/oder frühzeitige TIPS-Anlage. [1, 10]

17.6 Bridging-Therapie bei refraktärer Varizenblutung

17.6.1 Rolle von Ösophagus-Stents und Ballontamponade

  • Selbstexpandierende, beschichtete Ösophagus-Stents (z. B. Danis-Stent) werden von Leitlinien bevorzugt gegenüber der Ballontamponade, sofern verfügbar. [11–13]
  • Die Ballontamponade (Sengstaken-Blakemore-/Minnesota-Sonde) bleibt eine Option bei akuter, massiver Blutung, wenn Stent/TIPS (noch) nicht verfügbar sind oder als kurzfristige Überbrückung. Hemostase gelingt initial in 60–90 %, jedoch mit hohem Rezidiv- und Komplikationsrisiko (Aspirationspneumonie, Ösophagusruptur, Drucknekrose, Tod in bis zu 10 %). [12, 14, 15]

CAVE:
- Ballontamponade nur als kurzfristige Bridgingmaßnahme (max. ~24 h) in einem Setting mit Möglichkeit zur definitiven Therapie (TIPS, Stent, Radiologie).
- Immer nur bei gesichertem oder hochwahrscheinlichem varikösem Ursprung der Blutung.
- Immer nach endotrachealer Intubation wegen Aspirations- und Dislokationsrisiko.

17.7 Indikationen & Kontraindikationen der Ballontamponade

Indikationen

  • Massive Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung mit hämodynamischer Instabilität,
    und
  • unzureichende Blutstillung durch adäquate endoskopische und pharmakologische Therapie
    oder endoskopische/ radiologische Versorgung zeitlich nicht unmittelbar verfügbar.

Kontraindikationen (relativ/absolut)

  • fehlend gesicherter Atemweg (keine Intubation)
  • vermutete Ösophagusruptur oder frische Operation im oberen GI-Trakt
  • stark varikös veränderte Speiseröhre mit hohem Perforationsrisiko ohne Benefit-Erwartung
  • unkooperative Patient:innen ohne Möglichkeit zur adäquaten Sedierung/Analgesie

17.8 Vorbereitung zur Ballontamponade (Sengstaken-/Linton-Sonde)

Benötigtes Material

  • Sengstaken-Blakemore-Sonde (Typ 42 – Ösophagus + Magenballon)
  • Linton-Nachlas- oder fundusbetonte Sonde (im Haus z. B. Typ 53 – großer Gastric Balloon)
  • 2–3 10-ml- und 50-ml-Spritzen
  • Dreiwegehähne, Druckmanometer (für Ösophagusballon)
  • Gleitmittel (wasserlöslich)
  • Magensonde (falls zusätzlich notwendig, meist in Sonde integriert)
  • Pflaster, Fixierband (Helm-/Helmhalterung), ggf. Gewicht (z. B. 0,5–1 kg) für Zug
  • Monitoring (EKG, RR, SpO₂), Notfallmedikamente

Patientenvorbereitung

  1. Intubation (RSI) und Sicherung des Atemwegs.
  2. Tiefe Analgosedierung, ggf. Muskelrelaxation – kontinuierliche Narkoseführung auf Intensivstation.
  3. Magensaftaspiration über Magensonde/Endoskop, soweit möglich.
  4. Lagerung in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper (ca. 30°).

17.9 Schritt-für-Schritt: Anlage einer Sengstaken-Blakemore-/Linton-Sonde

Die folgenden Schritte beschreiben ein generisches Vorgehen. Volumina und Drücke der Ballons müssen immer gemäß Herstellerangabe und lokaler SOP (z. B. „Typ 42“/„Typ 53“ des Hauses) adaptiert werden.

17.9.1 1. Vorbereitung der Sonde

  1. Funktionsprüfung der Ballons mit Luft:
    • Gastric Balloon und ggf. Ösophagusballon einmal mit dem vorgesehenen Volumen testinflieren, auf Dichtigkeit prüfen und wieder entleeren.
  2. Markierung der voraussichtlichen Einführtiefe an der Sonde (Mundwinkel – Ohr – Xiphoid).
  3. Zuordnung der farbkodierten Lumen:
    • Gastric Balloon (meist rot)
    • Ösophagusballon (meist schwarz)
    • Aspirationslumen Magen, ggf. zusätzlich Ösophagusaspiration

17.9.2 2. Einführen der Sonde in den Magen

  1. Sonde großzügig mit Gleitgel bestreichen.
  2. Einführen über den Mund (alternativ nasal) bis zur markierten Tiefe unter kontinuierlicher manueller Kontrolle.
  3. Lagekontrolle im Magen:
    • Luftinsufflation und Auskultation („gurgeln“ epigastrisch)
    • Aspiration von Magensaft
    • idealerweise radiologisch (Röntgen Thorax/Abdomen) vor definitiver Ballonfüllung.

17.9.3 3. Füllung des Gastric Balloon

  1. Gastric Balloon mit Luft (oder NaCl, je nach SOP) in Schritten (z. B. 50 ml) füllen, dabei auf Widerstand und klinische Zeichen achten.
  2. Zielgesamtvolumen entsprechend Sondentyp und SOP (z. B. 200–400 ml bei Sengstaken-/Linton-Sonden). [14, 16]
  3. Lagekontrolle:
    • klinisch (kein Widerstand im Ösophagus)
    • radiologisch (Magenfundus) so früh wie möglich.
  4. Anschließend die Sonde vorsichtig zurückziehen, bis der gefüllte Gastric Balloon fest an der Kardia/Fundusregion anliegt.
  5. Sonde mit moderatem Zug (z. B. 0,5–1 kg) fixieren – Kopfhalterung oder am Bettende befestigen.

17.9.4 4. Optionale Füllung des Ösophagusballons (nur Sengstaken-/Minnesota-Typ)

Nur bei fortbestehender Blutung oder endoskopisch gesicherten, hochgradigen Ösophagusvarizen trotz korrekter Gastric-Balloon-Lage.

  1. Start mit niedrigem Druck (z. B. 25 mmHg) – Füllung mit Luft über Manometer.
  2. Drucksteigerung vorsichtig in 5-mmHg-Schritten bis zur Blutungsstillung; üblich 30–40 mmHg, Maximaldruck nach Herstellerangabe nicht überschreiten. [14, 17]
  3. Kontinuierliche Druckkontrolle über Manometer; mindestens alle 30–60 min dokumentieren.
  4. Zusätzlich: Aspirationslumen im Ösophagus offen halten, um Speichel und Blut abzusaugen.

17.9.5 5. Spezifisches Vorgehen bei Fundusvarizen (Linton-/Typ 53-Sonde)

  • Großer Gastric Balloon mit höherem Volumen (Herstellerangabe beachten).
  • Positionierung so, dass der Ballon funduswärts liegt (ggf. Rückzug unter Röntgenkontrolle).
  • Kein Ösophagusballon vorhanden; Blutung aus Ösophagusvarizen ist mit diesem Typ nicht behandelbar – hier ggf. ergänzender Ösophagus-Stent oder Sengstaken-Sonde erforderlich. [8, 9]

17.9.6 6. Dokumentation

  • Sondentyp, Einführungsweg, Einführtiefe
  • verwendete Füllvolumina und -drücke
  • Zeitpunkt der Anlage und jedes Druck-/Volumen-Changes
  • Kreislaufparameter, Transfusionsbedarf, laufende Medikation

17.10 Überwachung & Nachsorge nach Ballontamponade

Monitoring

  • Intensivstation: kontinuierliches EKG, RR, SpO₂, ggf. invasiver Blutdruck, Urinausscheidung.
  • Engmaschige Kontrolle des Bewusstseins (trotz Sedierung), der Atemmechanik und des Tubus.
  • Regelmäßige Mund-/Rachenpflege, Absaugen über Ösophagus- und Magensog.

Druck- und Zeitmanagement

  • Ösophagusballon: Druck alle 30–60 min prüfen und dokumentieren.
  • Wenn möglich, nach 8–12 h stufenweise Druckreduktion/kurzzeitige Deflation zur Reduktion des Ulkus-/Nekroserisikos, sofern Blutung kontrolliert. [14, 17]
  • Gesamtdauer der Ballontamponade möglichst < 24 h – parallel definitive Therapie organisieren (TIPS, Stent, Radiologie). [12, 13]

Weaning / Entfernen der Sonde

  1. Vorbereitung: ausreichende Blutstillung, Hb stabil, keine Hämodynamikinstabilität.
  2. Zunächst Ösophagusballon drucklos machen und klinisch überwachen (Gastric Balloon verbleibt).
  3. Wenn nach mehreren Stunden kein Rezidiv: Gastric Balloon langsam entleeren.
  4. Sonde ohne Zug vorsichtig vorschieben und dann komplett entfernen.
  5. Endoskopische Kontrolle nach Entfernung (je nach Klinikstandard).

17.11 Definitive Therapie nach Bridging

  • Preemptive/early TIPS bei Hochrisikopatient:innen (Child-Pugh C < 14 Punkte oder B mit aktiver Blutung) reduziert Rezidivblutung und Mortalität signifikant. [10, 18]
  • Bei Fundusvarizen: je nach Anatomie und Ressourcen BRTO/PARTO/CARTO oder TIPS. [9]
  • Selbstexpandierende Ösophagus-Stents als bevorzugte Bridgingmaßnahme bei refraktärer Ösophagusvarizenblutung (wo verfügbar). [11–13]

17.12 Sekundäre Prophylaxe

Nach überstandener akuter Episode:

  1. Nicht-selektive Betablocker (z. B. Propranolol, Carvedilol) titriert auf HF ~55–60/min, sofern keine Kontraindikation. [1, 7]
  2. Serielle endoskopische Varizenligatur bis zur Obliteration der Ösophagusvarizen.
  3. Alkoholabstinenz, Management der zugrundeliegenden Lebererkrankung (z. B. antivirale Therapie, NASH-Management).
  4. Aufklärung über Rezidivrisiko, Frühwarnzeichen (erneute Hämatemesis, Meläna, Synkope) und Notfallpfad.

17.13 Komplikationen der Ballontamponade

  • Aspirationspneumonie / ventilatorassoziierte Pneumonie
  • Ösophagus- oder Magenruptur, Mediastinitis
  • Druckulzera, Nekrosen in Ösophagus und Magen
  • Verlegung des Ballons in Hypopharynx/Trachea mit akuter Erstickung
  • Schlechte Toleranz bei unzureichender Sedierung (Agitation, Dislokation)

Die Komplikationsrate liegt in älteren Serien bei bis zu 40 %, die prozedurbedingte Mortalität bei etwa 6–20 %. [12, 14, 15]

CAVE:
Ballontamponade ist ein High-Risk-Verfahren und gehört ausschließlich in die Hände erfahrener Teams (Intensivmedizin, Endoskopie, Anästhesie). Sie darf nicht als definitive Therapie missverstanden werden, sondern dient lediglich der Zeitüberbrückung bis zur definitiven Blutungsquellekontrolle (TIPS, Stent, Radiologie, erneute Endoskopie).

17.14 Literatur

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