5  OP-Berichtschreibung

Erstellt: 16.11.2018
Autoren:
Konsentiert: 12.12.2018
Letzte Änderung: 20.11.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger
Version: 2.0.1

5.1 OP-Indikation & Aufklärung

  • OP-Indikation
    • Rechtfertigende Indikation klar benennen
    • Elektiver Eingriff oder Notfalleingriff dokumentieren
  • Aufklärung
    • Zeitgerechte (bei Elektiveingriff vorab) Aufklärung über Procedere und Risiken
    • Besprechung von Alternativen
    • Bei großen Eingriffen: Hinweis auf Stufenaufklärung
    • Dokumentation des Operationswunsches per Unterschrift der Patientin/des Patienten

5.2 OP-Bericht: Lagerung, Time-out, Zugang

  • Lagerung
    • „Die Lagerung, das sterile Waschen und Abdecken erfolgen nach Standards der Abteilung.“
  • Waschen & Abdecken
    • „Das sterile Waschen und Abdecken erfolgen in üblicher Art und Weise.“
  • Team-Time-out / WHO-Checkliste
    • „Im gemeinsamen Time-out mit der Anästhesie werden Identität und Indikation überprüft und bestätigt.“
  • Zugang
    • Konventionell: „Als Zugang zum … wird ein … Schnitt angelegt.“
    • Laparoskopie: Trokarpositionierung angeben
    • Bildhafte Angaben vermeiden → cm-Angaben verwenden

5.3 OP-Bericht – Fortsetzung: Befund, Maßnahmen, Abschluss

  • Intraoperativer Befund
    • Exakte Befundbeschreibung
    • Adhäsiolyse: Dauer dokumentieren
    • Präparate: Zusendung ad histologiam, Präparate angeben
    • Implantate: Größe, ggf. Zuschnitt, exakte Positionierung
  • OP-Maßnahmen
    • Resektion (Art, Ausmaß)
    • Rekonstruktion (Technik, Materialien)
  • Maßangaben
    • Möglichst cm statt unpräziser Größenangaben verwenden
  • Drainagenpositionen
    • Detaillierte Dokumentation (siehe eigenes Pocket-Guide-Kapitel)
  • Abschlussrevision des Situs
    • „Überprüfung der Zählkontrolle: regelrecht. Sämtliche Bauchtücher und Instrumente vollständig.“
    • Kontrolle auf Bluttrockenheit
    • Laparoskopie: „Entfernung sämtlicher Instrumente und Trokare unter Sicht.“

5.4 Literatur