45  Hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITOC)

Erstellt: 12.11.2025
Autoren: T. Jäger | J. Hutter | M. Lechner | K. Emmanuel
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Letzte Änderung: 12.11.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger
Version: 2.0.1

HITOC = intraoperative, regionale Chemotherapie des (Hemi-)Thorax mit erhitzter Perfusionslösung nach möglichst kompletter Zytoreduktion pleuraler Tumoren. Ziel ist eine bessere lokale Tumorkontrolle und ein potenziell verlängertes Gesamtüberleben beim malignen Pleuramesotheliom, pleural metastasiertem Thymom/Thymuskarzinom und ausgewählten sekundären Pleurakarzinosen [1–9].

Figure 45.1: HITOC S1 Leitlinie

45.1 Indikation & Kontraindikation

45.1.1 Indikationen (immer interdisziplinär im Thorax-Tumorboard)

  • Malignes Pleuramesotheliom (MPM)
    • Zusätzliche Option im multimodalen Konzept (systemische Chemo ± Radiatio) nach makroskopisch kompletter Zytoreduktion (z. B. radikale pleuraerhaltende Pleurektomie/Dekortikation).
    • Besonders geeignet bei epitheloidem Subtyp, ggf. ausgewählter biphasischer Subtyp mit begrenzter Tumorlast [3–7].
  • Thymom / Thymuskarzinom mit pleuraler Aussaat (Stadium IVa)
    • HITOC als additive Maßnahme nach Zytoreduktion (Resektion pleuraler Satelliten, ggf. kombinierte Lungen-/Zwerchfell-/Perikardresektionen) bei potenziell kurativer Zielsetzung [2, 4, 5].
  • Sekundäre Pleurakarzinose
    • Vor allem bei lokal begrenztem NSCLC mit maligner Pleuraerguss-Situation, wenn extrathorakale Metastasierung ausgeschlossen und eine möglichst komplette Zytoreduktion erreichbar ist [4, 5, 8, 9].
    • Nur als offene Empfehlung wegen limitierter Datenlage; strenge Einzelfallprüfung.
  • Weitere seltene Entitäten (z. B. Sarkome mit pleuraler Aussaat)
    • Nur nach interdisziplinärer onkologischer Diskussion und mit klar definierter Zielsetzung (z. B. Symptomkontrolle, lokale Kontrolle bei begrenzter Tumorlast).

45.1.2 Kontraindikationen (Auswahl)

  • Onkologische Konstellation
    • Fernmetastasen oder nicht kontrollierbare extrathorakale Manifestationen.
    • Diffuse, nicht zytoreduzierbare Pleurabeteiligung ohne Chance auf makroskopische Tumorresektion.
    • Sarkomatoides MPM (sehr ungünstige Prognose, kein klarer Nutzen belegt).
  • Patient:innenbezogene Faktoren
    • Schwer eingeschränkter Allgemeinzustand (z. B. erhebliche funktionelle Limitation, Frailty) trotz optimaler Supportivtherapie.
    • Ausgeprägte Niereninsuffizienz oder andere Konstellationen, die eine Cisplatin-Gabe nicht erlauben.
    • Dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere pulmonale Hypertonie oder andere Kontraindikationen für große thoraxchirurgische Eingriffe.
  • Organisatorische Rahmenbedingungen
    • Fehlen eines standardisierten HITOC-Protokolls (inkl. Schutzmaßnahmen) und mangelnde Erfahrung mit komplexer Thoraxchirurgie.
    • Kein Zugang zu Intermediate-/Intensivtherapie mit engmaschiger hämodynamischer und nephrologischer Überwachung.

45.2 Präoperative Vorbereitung

  • Staging & Tumorboard
    • Kontrastmittel-CT Thorax/Abdomen (ggf. PET-CT) zur Beurteilung von Tumorstadium, Resektabilität und Fernmetastasen.
    • Verpflichtende Vorstellung im interdisziplinären Thorax-Tumorboard (Thoraxchirurgie, Pneumologie, Onkologie, Radioonkologie, Radiologie, ggf. Pathologie).
  • Allgemeine präoperative Abklärung
    • Detaillierte Lungenfunktionsdiagnostik (Spirometrie, DLCO) und ggf. Belastungstest (z. B. Spiroergometrie) analog zu anderen großen Thoraxoperationen.
    • Kardiologische Risikostratifikation bei Risikopatient:innen (EKG, Echo, ggf. erweiterte Diagnostik).
    • Standardlabor inkl. Elektrolyte, Kreatinin/eGFR, Leberwerte, Gerinnung, Blutbild.
  • Cisplatin-Spezifika
    • Engmaschige Nierenfunktionsbeurteilung (Kreatinin/eGFR, ggf. 24h-Kreatinin-Clearance).
    • Planung von Hydratations- und Nephroprotektionsschema (z. B. forcierte Hydratation, ggf. Natriumthiosulfat/Amifostin nach Hausprotokoll) [2, 4, 10].
  • Perioperative Maßnahmen
    • Thromboseprophylaxe entsprechend S3-VTE-Leitlinie für große thoraxchirurgische Eingriffe.
    • Blutgruppenbestimmung, Kreuzblut (abhängig vom Ausmaß der geplanten Resektionen).
    • Aufklärung über:
      • zusätzliches Risiko durch HITOC (Hyperthermie, Volumenlast, Nephrotoxizität)
      • fehlende randomisierte Evidenz, aber vielversprechende Register- und Kohortendaten [2, 6, 7, 9].

CAVE: Nierenprotektion!
- Präoperative Optimierung des Volumenstatus
- Strenge Indikationsprüfung bei grenzwertiger Nierenfunktion
- Verbindliches Hydratations-/Nephroprotektion-Schema im OP-Plan dokumentieren

45.3 Material & Instrumente

  • Standardausrüstung für offene oder videoassistierte Thoraxchirurgie (Thorakotomie-Set bzw. VATS-Instrumentarium, Klammernahtgeräte, Rekonstruktionsmaterial für Zwerchfell/Perikard).
  • Perfusionssystem
    • Rollerpumpe mit Wärmetauscher und Reservoir, meist analog zu HIPEC-Systemen.
    • Geeignete Schläuche und Konnektoren zur dichten Verbindung mit Thoraxdrainagen.
  • Thoraxdrainagen
    • Mindestens 2–3 großlumige Drainagen (z. B. 24–28 Ch):
      • 1–2 Drainagen basal (Ein- und Ausfluss)
      • ggf. zusätzliche apikale Drainage zur Luft-/Flüssigkeitsableitung.
  • Monitoring & Sensorik
    • Intrathorakale Temperatursonden an mindestens zwei Positionen (Einfluss- und Ausflussbereich).
    • Standardmonitoring mit arterieller Druckmessung, zentralem Venendruck (je nach Protokoll).
  • Chemotherapeutika
    • Cisplatin als Basis-Chemotherapeutikum (Standard) [1, 2, 4, 5, 7].
    • Optional Kombination mit z. B. Doxorubicin, Mitomycin oder anderen Substanzen nach Entität und Studienlage.
  • Personalschutz
    • Doppelte, chemoresistente Handschuhe.
    • Flüssigkeitsdichter Kittel, Schutzbrille/Visier.
    • Geschlossene Sammelbehälter für Perfusat und Drainagesekret.

45.4 Anästhesie & Lagerung

  • Anästhesieverfahren
    • Allgemeinanästhesie mit Doppellumentubus zur Einlungenventilation.
    • Epiduralkatheter oder alternatives Regionalanästhesieverfahren (z. B. Paravertebral-/Erector-spinae-Block) zur postoperativen Analgesie.
    • Invasives Monitoring (arterielle Kanüle, ggf. ZVK) wegen Volumenlast, Temperaturänderungen und möglicher hämodynamischer Instabilität.
  • Lagerung
    • Standardmäßig Seitenlage wie bei Pleurektomie/Dekortikation oder EPP.
    • Sorgfältige Polsterung; einfache Umlagerbarkeit des Thorax (z. B. leichte Kippung) zur Optimierung der Perfusionsverteilung bei laufender HITOC.
  • Intraoperative Besonderheiten
    • Aktive Temperaturkontrolle (z. B. Oberkörperdecke, Wärmemanagement) zur Vermeidung einer überschießenden systemischen Hyperthermie.
    • Engmaschige Bilanzierung von Flüssigkeitszufuhr, Diurese und Perfusat.
    • Frühzeitige Kommunikation zwischen Anästhesie- und Chirurgieteam bezüglich Start, Temperatur, Fluss und Dauer der HITOC.

45.5 OP-Technik / Schritte

45.5.1 1. Chirurgische Zytoreduktion

  • Zugang über posterolaterale Thorakotomie oder VATS/Hybrid-Ansatz je nach Zentrum und Tumorausbreitung.
  • Ziel: makroskopische Tumorresektion (R1 akzeptiert), z. B.
    • parietale und viszerale Pleurektomie/Dekortikation
    • Resektion tumorbefallener Zwerchfell- und Perikardareale mit Rekonstruktion
    • in Einzelfällen extrapleurale Pneumonektomie (EPP), heute eher zurückhaltend angewendet [2, 4, 6, 7].

45.5.2 2. Vorbereitung der HITOC

  • Einlage von mindestens zwei großlumigen Drainagen in definierten Positionen:
    • basale Einlaufdrainage (z. B. dorsobasal)
    • basale oder mittlere Auslaufdrainage (z. B. ventrobasal)
    • optional weitere Drainage(n) apikal/mediastinal.
  • Sicherung der Drainagen (z. B. Tabaksbeutelnaht) zur Vermeidung von Leckagen.
  • Thorax wird weitgehend luft- und flüssigkeitsdicht verschlossen (geschlossene Technik), während die Drainagen nach außen geführt sind.

45.5.3 3. Kopplung an das Perfusionssystem

  • Anschluss der Drainagen an das Perfusionssystem mit dichten Konnektoren.
  • Füllen des Systems mit auf ≈ 42 °C temperierter Trägerlösung (z. B. balancierte Elektrolytlösung) und Zugabe von Cisplatin (± weitere Substanzen) nach Körperoberfläche und Hausprotocol.
  • Überprüfung der Flussrichtung (Ein- vs. Ausfluss), Druckverhältnisse und Temperatursonden.

45.5.4 4. Durchführung der HITOC

  • Start der Perfusion nach standardisiertem Protokoll:
    • Perfusionstemperatur: Ziel ca. 42 °C an der Ausflussdrainage; leichte Gradientbildung zwischen Ein- und Ausfluss akzeptabel [1, 2, 4, 5, 10].
    • Kontinuierliche Kontrolle der intrathorakalen Temperaturen an mindestens zwei Messpunkten.
    • Anpassung der Flussrate nach Systemdruck und Temperaturverteilung.
  • Perfusionsdauer:
    • Empfehlung: 60 Minuten als Standard; kürzere Zeiten vermeiden, Verlängerung auf 90 Minuten nur bei klarer Begründung (z. B. Studienprotokoll) [4, 5].
  • Während der Perfusion:
    • Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz, Kerntemperatur, Diurese.
    • Ggf. Positionswechsel (leichte Kippung) zur Optimierung der Verteilung im Hemithorax.

45.5.5 5. Beendigung der Perfusion & Thoraxabschluss

  • Abpumpen des Perfusates in geschlossene Sammelbehälter.
  • Spülung der Thoraxhöhle mit warmer isotoner Lösung zur Verdünnung residualer Chemotherapie (nach Hausstandard).
  • Abkoppeln des Perfusionssystems, belassen der Drainagen zur postoperativen Ableitung.
  • Sorgfältige Hämostasekontrolle, Lungenreexpansion und definitiver Thoraxverschluss.
  • Dokumentation von:
    • verwendeten Substanzen und Dosen (mg/m²),
    • Perfusatvolumen,
    • Perfusionsdauer,
    • Temperaturverlauf.

45.6 Standard-Parameter der HITOC-Perfusion

Parameter Empfehlung
Perfusionstechnik Geschlossener Thorax ("closed chest") nach möglichst kompletter Zytoreduktion
Perfusionstemperatur Ziel ca. 42 °C an der Ausflussdrainage, homogener Temperaturverlauf im Hemithorax
Perfusionsdauer Standard 60 min; kürzere Zeiten vermeiden, Verlängerung auf 90 min nur in Ausnahmefällen
Basis-Chemotherapeutikum Cisplatin als Standard; ggf. Kombination mit weiteren Substanzen nach Entität/Hausprotokoll
Maximale Cisplatin-Dosis Obergrenze 225 mg/m² Körperoberfläche nicht überschreiten
Perfusatvolumen (Thorax) In der Praxis häufig ~4 L, obere Grenze etwa 6 L; Dokumentation der Konzentration erforderlich
Temperaturkontrolle Messung an mindestens zwei intrathorakalen Stellen (Ein- und Ausfluss), Protokollierung im OP-Bericht
Table 45.1: Standard-Parameter der HITOC-Perfusion [2, 4, 5, 10]

45.7 Intraoperative Komplikationen & Management

  • Hämodynamische Instabilität
    • Ursachen: Volumenverschiebung, Hyperthermie, systemische Vasodilatation.
    • Management: Volumenoptimierung, Vasopressoren, ggf. Anpassung der Perfusionstemperatur/-flussrate, engmaschige invasive Druckmessung.
  • Systemische Hyperthermie
    • Übermäßiger Anstieg der Körperkerntemperatur durch Wärmeübertrag aus dem Perfusat.
    • Maßnahmen: Temporäre Senkung der Perfusionstemperatur, Oberflächenkühlung, ggf. Reduktion der Flussrate.
  • Blutung
    • Vor allem aus Dekortikationsflächen und Resektionslinien.
    • Konsequente Hämostase vor Beginn der HITOC; ggf. revidierende Maßnahmen nach Perfusionsende.
  • Lungenverletzungen / Luftleck
    • Besonders bei ausgedehnter Dekortikation und bei pleuraerhaltenden Verfahren.
    • Intraoperative Testung (Unterwasserprobe), ggf. zusätzliche Nähte oder Fibrinkleber; postoperativ konsequentes Drainagemanagement.
  • Leckage des Perfusates in den OP-Raum
    • Risiko bei undichten Konnektoren oder Drainageeintrittsstellen.
    • Prävention: Dichte Verbindung, Tabaksbeutel-Nähte, regelmäßig visuelle Kontrolle.
    • Im Ereignisfall: Sofortige Unterbrechung der Perfusion, Absaugen, Dekontamination nach Hausstandard, Meldung an Arbeitsschutz.

45.8 Postoperatives Management

  • Überwachungsniveau
    • Üblicherweise IMC-/Intensivstation für mindestens 24 h.
    • Fortgesetztes invasives Monitoring (Art. Blutdruck, ggf. ZVK), stündliche Bilanzierung.
  • Nierenfunktion & Flüssigkeitsmanagement
    • Ziel: ausreichende Diurese (z. B. ≥ 0,5–1 mL/kg/h, Hausstandard beachten).
    • Konsequente Hydratation, ggf. Diuretikagabe nach Protokoll.
    • Tägliche Kontrolle von Kreatinin, Elektrolyten, Säure-Basen-Status; engmaschiger Verlauf bei Risikokonstellationen [2, 4, 5].
  • Schmerztherapie & Atemtherapie
    • Nutzung der Anlage (Epidural-/Regionalblock) für frühe Mobilisation und effektive Atemtherapie.
    • Respiratorische Physiotherapie und Incentive-Spirale zur Vermeidung von Atelektasen.
  • Thromboseprophylaxe
    • Fortführung der pharmakologischen und mechanischen Prophylaxe analog zu anderen großen Thoraxoperationen.
  • Drainagen & Personalschutz
    • Drainagen bleiben typischerweise mehrere Tage belassen; Fördermenge, Luftleck und Qualität des Sekrets dokumentieren.
    • Schutzmaßnahmen für Personal:
      • Doppelte Handschuhe, flüssigkeitsdichter Kittel, Schutzbrille beim Manipulieren an Drainagen und Sammelbehältern
      • Entsorgung des Drainagesekrets ausschließlich in geschlossenen Systemen
      • Aufrechterhaltung dieser Maßnahmen für mindestens 48 h nach HITOC, da in dieser Zeit noch relevante Cisplatin-Konzentrationen im Sekret nachweisbar sein können [2, 4, 5].

CAVE: Umgang mit Drainagesekret nach HITOC
- Drainagen nie offen in Beutel umhängen, sondern Sammelbehälter geschlossen halten.
- Schutzkleidung konsequent bis mindestens 48 h postoperativ einsetzen.
- Vorgehen im Hygiene-/Arbeitsschutzplan hinterlegen.

45.9 Nachsorge & Kontrolle

  • Onkologische Nachsorge
    • Erfolgt primär nach der Leitlinie der Grunderkrankung (MPM, Thymom/Thymuskarzinom, NSCLC etc.).
    • In der Regel:
      • Bildgebung (CT Thorax ± Abdomen) alle 3–6 Monate in den ersten 2 Jahren, anschließend in größeren Intervallen.
      • Funktionelle Beurteilung (Lungenfunktion, Leistungsstatus).
  • Spätkomplikationen
    • Potenzielle Spätnephrotoxizität von Cisplatin → regelmäßige Kontrolle von Nierenfunktion und Blutdruck.
    • Thoraxwand-/Pleuraschmerzen, postthorakotomisches Schmerzsyndrom → frühzeitige Schmerztherapie und ggf. Zuweisung in Schmerzambulanz.
    • Restriktive Ventilationsstörung durch ausgedehnte Pleurektomie → pneumologische Mitbetreuung und strukturierte Lungensportprogramme.
  • Prognostische Einordnung
    • Kohorten- und Registerstudien zeigen bei ausgewählten Patient:innen mit epitheloidem MPM und pleural metastasiertem Thymom vielversprechende Überlebensdaten bei akzeptabler zusätzlicher Morbidität [2, 4–7, 9].
    • Randomisierte Vergleiche „Zytoreduktion mit vs. ohne HITOC“ fehlen bislang; Patient:innen sollten über diese Unsicherheit aufgeklärt werden.

45.10 Komplikationen & Prognose (Zusammenfassung)

45.10.1 Typische Komplikationen

  • Frühkomplikationen
    • Blutung, Luftleck, Pneumonie, respiratorische Insuffizienz.
    • Rhythmusstörungen, hämodynamische Instabilität, Pleuraerguss.
    • Akute Niereninsuffizienz (v. a. bei hohen Cisplatin-Dosen oder vorbestehender Nierenfunktionsstörung).
  • Spätkomplikationen
    • Chronische Schmerzen im Operationsgebiet.
    • Langfristige Einschränkung der Lungenfunktion.
    • Potenzielle Spätnephrotoxizität, selten Zweitneoplasien (allgemeine platinhaltige Chemo-Risiken).

45.10.2 Prognose

  • Bei geeigneter Patient:innenselektion (epitheloides MPM, Stadium IVa Thymom/Thymuskarzinom, lokal begrenztes NSCLC mit Pleuraeffusion) kann HITOC im Rahmen eines multimodalen Konzepts:
    • die lokale Tumorkontrolle verbessern,
    • Rezidivintervalle verlängern,
    • und in mehreren Serien mit verlängertem Gesamtüberleben assoziiert sein [1–3, 6–9].
  • Die additiven Risiken durch die Perfusion erscheinen bei standardisiertem Vorgehen und konsequenten Schutz-/Nephroprotokollen moderat; die Hauptmorbidität resultiert aus dem zugrunde liegenden großen thoraxchirurgischen Eingriff.

45.11 Literatur

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