28  Kolorektales Karzinom (KRK)

Erstellt: 22.10.2025
Autoren: T. Jäger
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Letzte Änderung: 22.10.2025
Zuletzt bearbeitet von: T. Jäger
Version: 2.0.1

28.1 Grunddefinition & Messmethode

• Grenzziehung Kolon vs. Rektum wird in Leitlinien/Systemen unterschiedlich festgelegt.
  
• Präoperative Höhenmessung mit flexiblem Endoskop ist unzuverlässig; starrer Rektoskop liefert verlässlichere Höhenangaben.
  
• Distaler Referenzpunkt: Anokutanlinie (Linea anocutanea). [todo?]

28.2 Internationale vs. US-Definition

• Internationales Dokumentationssystem:
  • Rektumkarzinom, wenn der aborale Tumorrand ≤ 16 cm von der Anokutanlinie entfernt ist (Messung mit starrem Rektoskop).
    
  • Einteilung nach Abstand: oberes (12–16 cm), mittleres (6–<12 cm), unteres (< 6 cm) Rektumdrittel. [todo?]
• USA (häufige Praxis):
  • Kolonkarzinom: Tumoren > 12 cm, Rektumkarzinom: ≤ 12 cm von der Linea anocutanea. Begründung u. a. durch höhere Lokalrezidivraten unterhalb 12 cm. [todo?]
• Hinweis: TNM/UICC klassifiziert Stadium, definiert jedoch nicht allein die Messpunkte der Rektumhöhe. [1]

28.3 Definition & Klinische Untersuchung

Maligner epithelialer Tumor des Kolons oder Rektums. Rektumkrebs: Tumor mit unterem Rand ≤ 16 cm ab Anokutanlinie in der starren Rektoskopie/MRT (institutionsspezifische Definition).
Leitsymptome: Rektale Blutung, Stuhlunregelmäßigkeiten, Tenesmen, Anämie, Gewichtsverlust. Klinisch: Palpation (DRU), vollständige Koloskopie mit Biopsien. [2]

28.4 Epidemiologie

KRK gehört zu den häufigsten soliden Tumoren in Europa. Screening-Koloskopie senkt Inzidenz und KRK-Mortalität. [2]

28.5 Diagnostik & Staging

• Basis: Koloskopie mit Histologie (MSI/MMR-Status an Primärtumor bestimmen). CEA-Basiswert. [2]
  
• Bildgebung Kolon: CT Thorax/Abdomen/Becken mit KM (Fernmetastasen, Resektabilität). [2]
  
• Bildgebung Rektum: Becken-MRT (hochauflösend, CRM, EMVI, T-/N-Klassifikation). Endosonographie bei frühen T1/„sm“-Läsionen. [2]
  
• Molekulare Testung (mKRK obligat, bei lokalisierter Erkrankung zunehmend relevant): RAS (KRAS/NRAS), BRAF V600E, MSI/dMMR, HER2 (RAS-WT), ggf. KRAS G12C. [2]

CAVE: Stadium II mit dMMR/MSI-H profitiert nicht von 5-FU-Monotherapie (kein adjuvanter Benefit). [3]

28.6 Klassifikation / Stadieneinteilung

UICC nach TNM (8. Auflage) – zusammengefasst (siehe Tabelle Table 28.1). [1]

UICC-Stadium	Definition (vereinfacht)
I	T1–2, N0, M0
II	T3–4, N0, M0
III	Jedes T, N+, M0
IV	Jedes T, jedes N, M1

Table 28.1: UICC-Stadien (Zusammenfassung) [1]

28.7 Therapie

28.7.1 Kolonkarzinom (lokalisiert)

• UICC I: Onkologische Resektion (R0) ohne adjuvante Therapie. [2]
  
• UICC II (pT3–4 N0):
  • dMMR/MSI-H: keine 5-FU-Monotherapie; adjuvante Chemo nur bei sehr hohem Risiko und individueller Abwägung. [2, 3]
    
  • pMMR/MSS + Hochrisikofaktoren (T4, <12 LK, LVI/PNI, Obstruktion/Perforation): adjuvant erwägen. [2]
    
• UICC III: Adjuvante Chemo mit CAPOX oder FOLFOX (siehe Tabelle Table 28.2). [2, 4]

Risikokategorie	Regime	Empfohlene Dauer
Niedrig (T1–3 N1)	CAPOX (präferiert) · FOLFOX (Alternative)	3 Monate CAPOX; FOLFOX eher 6 Monate
Hoch (T4 und/oder N2)	CAPOX oder FOLFOX	6 Monate (CAPOX oder FOLFOX)

Table 28.2: Adjuvanz Stadium III Kolon – IDEA-Empfehlungen nach Risiko [4]

28.7.2 Rektumkarzinom (lokal fortgeschritten)

• cT1 sm1/low-risk T1: lokale Verfahren selektiv (TEM/TAMIS) nach strengen Kriterien; sonst TME. [2]
  
• cT3/4 oder N+ (ohne Metastasen): Konzepte der Totalen neoadjuvanten Therapie (TNT) haben Standardstrategien verändert (siehe Tabelle Table 28.3). [5–7]

Studie	Population	Schema	Hauptresultate
RAPIDO	Hochrisiko-LARC (CRM-Gefahr, EMVI+, T4 etc.)	SCRT (5×5 Gy) → 6× CAPOX/9× FOLFOX → TME	↓ Fernmetastasen, ↑ pCR, ↓ krankheitsbez. Therapieversagen
PRODIGE 23	LARC (cT3/4 und/oder N+)	Induktions-FOLFIRINOX → CRT → TME ± Adjuvanz	↑ DFS, ↑ pCR, bessere Fernkontrolle
PROSPECT	Ausgewählte cT2N+ / cT3N0–1, M0	Neoadj. mFOLFOX6 mit **selektivem** RT-Einsatz vs. Standard-CRT	Nicht-Unterlegenheit bzgl. DFS, weniger Becken-RT benötigt

Table 28.3: Schlüsselstudien TNT/Neoadjuvanz beim Rektumkarzinom [5–7]

Merke (Rektum 2025): TNT ist bei Hochrisiko-LARC etabliert. Bei selektionierten Patient:innen kann in PROSPECT-Kriterien eine primäre Chemo mit selektivem RT-Einsatz erwogen werden. Entscheidung immer im interdisziplinären Tumorboard. [2, 5–7]

28.7.3 Metastasierte Erkrankung (mKRK)

• Molekular getrieben therapieren:
  • MSI-H/dMMR: Pembrolizumab 1st-line (Überlegenheit vs. Chemo). [8]
    
  • MSI-H/dMMR (später/kombo): Nivolumab ± Ipilimumab aktiv. [9]
    
  • BRAF V600E: Encorafenib + Cetuximab nach Vortherapie (± Binimetinib). [10]
    
  • RAS-WT, linksseitig: Anti-EGFR (Cetuximab/Panitumumab) + Chemo vs. Bevacizumab-Kombination – patienten- und zielorientiert. [11, 12]
    
  • HER2-amplifiziert, RAS-WT: HER2-gerichtete Therapien (z. B. Trastuzumab-basierte Regime) in späten Linien. [13]
    
  • Resektable Lebermetastasen: Perioperatives FOLFOX kann Rezidive reduzieren; Ziel bleibt R0-Resektion. [14]
    
  • Peritonealkarzinose: HIPEC in PRODIGE-7 ohne Überlebensvorteil nicht Standard. [15]

28.8 Nachsorge

• Anamnese/Status + CEA: alle 3–6 Monate in den ersten 2 Jahren, dann halbjährlich bis Jahr 5.
  
• Bildgebung: CT Thorax/Abdomen (insb. bei hohem Risiko) nach Leitlinie.
  
• Koloskopie: 1 Jahr post-OP, dann nach Befund (typ. alle 3–5 Jahre). [2]

28.9 Komplikationen

• Chirurgisch: Anastomoseninsuffizienz (Kolon/Rektum), LARS nach Rektumresektion.
  
• Systemtherapie: Oxaliplatin-Neuropathie, Diarrhö, Myelosuppression; unter Anti-EGFR Hauttoxizität.
  
• Strahlentherapie (Rektum): Proktitis, Stuhldrang, Sexual-/Urogenitalfunktion. [2]

28.10 Prognose

Stadiumsabhängig (UICC). Molekulare Marker (MSI-H günstig in lokalisiertem Setting; BRAF V600E ungünstig). Multimodale Konzepte und Resektion oligometastatischer Herde können Langzeitüberleben ermöglichen. [2]

28.11 Literatur

1.

Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (2017) TNM classification of malignant tumours, 8th ed. Wiley-Blackwell, Oxford

2.

Langer T, Karzinom LK (2025) S3-leitlinie kolorektales karzinom (version 2025-09), AWMF-registernummer 021/007OL

3.

Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, al. et (2010) Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of benefit from 5-FU–based adjuvant therapy in colon cancer. Journal of Clinical Oncology 28(20):3219–3226. https://doi.org/10.1200/JCO.2009.27.1825

4.

Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, al. et (2018) Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. New England Journal of Medicine 378(13):1177–1188. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713709

5.

Bahadoer RG, Dijkstra EA, Etten B van, al. et (2021) Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before TME in locally advanced rectal cancer (RAPIDO). The Lancet Oncology 22(1):29–42. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30555-6

6.

Conroy T, Bosset J-F, Etienne P-L, al. et (2021) Total neoadjuvant therapy with FOLFIRINOX in locally advanced rectal cancer (PRODIGE 23). The Lancet Oncology 22(5):702–715. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00079-6

7.

Schrag D, Weiser MR, Goodman KA, al. et (2023) Neoadjuvant chemotherapy without routine radiotherapy for locally advanced rectal cancer (PROSPECT). New England Journal of Medicine 389(6):513–524. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2302431

8.

André T, Shiu KO, Kim TW, al. et (2020) Pembrolizumab in microsatellite-instability–high advanced colorectal cancer. New England Journal of Medicine 383(23):2207–2218. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2017699

9.

Overman MJ, Lonardi S, Wong KYM, al. et (2018) Durable clinical benefit with nivolumab plus ipilimumab in DNA mismatch repair–deficient/microsatellite instability–high metastatic colorectal cancer. Journal of Clinical Oncology 36(8):773–779. https://doi.org/10.1200/JCO.2017.76.9901

10.

Kopetz S, Grothey A, Yaeger R, al. et (2019) Encorafenib, binimetinib, and cetuximab in BRAF V600E–mutated colorectal cancer (BEACON CRC). New England Journal of Medicine 381(17):1632–1643. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908075

11.

Heinemann V, Weikersthal LF von, Decker T, al. et (2014) FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for metastatic colorectal cancer (FIRE-3). The Lancet Oncology 15(10):1065–1075. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70330-4

12.

Venook AP, Niedzwiecki D, Lenz H-J, al. et (2017) Effect of first-line chemotherapy combined with cetuximab or bevacizumab on overall survival in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (CALGB/SWOG 80405). JAMA 317(23):2392–2401. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7105

13.

Sartore-Bianchi A, Trusolino L, Martino C, al. et (2016) Dual-targeted therapy with trastuzumab and lapatinib in HER2-positive metastatic colorectal cancer (HERACLES). JAMA Oncology 2(9):1153–1161. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2016.0693

14.

Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, al. et (2008) Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983). The Lancet 371(9617):1007–1016. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60455-9

15.

Quenet F, Elias D, Roca L, al. et (2021) Cytoreductive surgery with or without HIPEC in colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7). The Lancet Oncology 22(2):256–266. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30599-4